Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.

Lp.	Imię i nazwisko	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia [należy wpisać odpowiedni zakres informacji dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu]	Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu	Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
		numer uprawnień: ....................................... w specjalności: ....................................... ....................................... ....................................... numer i data ważności zaświadczenia o przynależności do izby samorządu zawodowego ....................................... .......................................	kierownik robót instalacji elektrycznych
		numer uprawnień: ....................................... w specjalności: ....................................... ....................................... ....................................... numer i data ważności zaświadczenia o przynależności do izby samorządu zawodowego ....................................... .......................................	kierownik robót budowlanych
		numer świadectwa kwalifikacyjnego typu D wydanego przez np. Stowarzyszenie Elektryków Polskich ....................................... ....................................... data ważności .......................................	pracownik
		numer świadectwa kwalifikacyjnego typu E wydanego przez np. Stowarzyszenie Elektryków Polskich ....................................... ....................................... data ważności .......................................	pracownik