ZAŁĄCZNIK NR 3
Oznaczenie sprawy: 1/2017

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Modernizacja obiektu - instalacji elektrycznej i słaboprądowej wraz z pracami towarzyszącymi. Modernizacja poddasza użytkowego. 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.

Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia
[należy wpisać odpowiedni zakres informacji dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu]

Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

    numer uprawnień:
.......................................
w specjalności:
.......................................
.......................................
.......................................
numer i data ważności
zaświadczenia o
przynależności do izby
samorządu zawodowego
.......................................
.......................................
.......................................
 
kierownik robót budowlanych  
    numer uprawnień:
.......................................
w specjalności:
.......................................
.......................................
.......................................
numer i data ważności
zaświadczenia o
przynależności do izby
samorządu zawodowego
.......................................
.......................................
.......................................
 
kierownik robót sanitarnych  
    numer uprawnień:
.......................................
w specjalności:
.......................................
.......................................
.......................................
numer i data ważności
zaświadczenia o
przynależności do izby
samorządu zawodowego
.......................................
.......................................
.......................................
 
kierownik robót instalacji elektrycznych  
    numer świadectwa kwalifikacyjnego typu E
wydanego przez np. Stowarzyszenie Elektryków Polskich
.......................................
.......................................
data ważności
.......................................
pracownik
 
 
    numer świadectwa kwalifikacyjnego typu D
wydanego przez np. Stowarzyszenie Elektryków Polskich
.......................................
.......................................
data ważności
.......................................
pracownik
 
 

 




 

 

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko  


_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej